Retningslinjer for utilsigtede hændelser
Retningslinjer for utilsigtede hændelser
Hvad er en utilsigtet hændelse?
Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Man kalder det utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske.
UTH’er rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.
Formålet med at rapportere UTH er at forebygge, at en lignende hændelse sker igen.
Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor der kan arbejdes med at forbedre og lære af det, der ikke gik, som det skulle.
På den måde er det nemmere at se, hvor man skal sætte ind og fx ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.
I første omgang er det lokalt, der bliver arbejdet med den UTH, du har rapporteret. Bagefter bliver den i anonymiseret form sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.
UTH’erne kan vise styrelsen, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på med fx nationale tiltag og kampagner.
Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:
- har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
Kan det føre til sanktioner at rapportere UTH?
Nej – rapporteringsordningen er fortrolig, og ifølge sundhedsloven må rapportering af en UTH aldrig føre til sanktioner.
Formålet med at rapportere UTH er udelukkende at lære af det, som går galt.
Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, skal rapportere UTH.
Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du er autoriseret sundhedsperson eller hvis du ikke er autoriseret sundhedsperson, men udfører sundhedsfaglige opgaver som fx social- og sundhedshjælper eller pædagogisk personale på et bosted.
Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere. Det er ikke altid, man er klar over, at man har været involveret i en UTH. Derfor har du også
pligt til at rapportere det, hvis du oplever eller bliver opmærksom på en UTH, som andre er involveret i.
Patienter og pårørende, som oplever, at noget går galt i sundhedsvæsenet, kan også rapportere utilsigtede hændelser. Det er ikke det samme som at klage over eller søge erstatning for en behandling.
Når patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser, er formålet det samme, som når sundhedspersoner gør det: At sundhedsvæsenet kan lære og blive bedre.
Eksempler på utilsigtede hændelser
Anne bliver indlagt på hospitalet, afkræftet og med blødninger fra munden.
Årsagen til hendes symptomer viser sig at være en forgiftning med methotrexat. Anne får methotrexat mod gigt og skal kun have tabletterne én gang om ugen. Ved en fejl er der doseret methotrexat-tabletter til hver dag i Annes doseringsæsker, så hun har fået medicinen hver dag gennem nogen tid.
For at undgå, at noget lignende sker igen, rapporterer sundhedspersonalet hændelsen som UTH. Den bliver rapporteret med ”Faktisk alvorlig konsekvens” og ”Mulig dødelig konsekvens”.
På baggrund af den rapporterede UTH sikrer hjemmeplejen, at der på medicinsedlen bliver skrevet med store bogstaver og rød skrift ’Pas På! Methotrexat skal kun gives én gang om ugen’.
Hjemmeplejen sørger for, at der fremover hos alle borgere, der får methotrexat mod gigt, lægges en særlig doseringsæske mærket med ’Methotrexat’ og den ugedag, hvor medicinen skal give.
Ahmad er 82 år og netop opereret for nyresten. Om natten står han op for at gå på toilettet. Han er stadig døsig efter bedøvelsen og falder derfor på toilettet. Heldigvis kommer han ikke alvorligt til skade.
Faldet kunne have haft alvorlige konsekvenser for Ahmad, hvorfor sundhedspersonalet rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse. For at forebygge at det sker igen, indfører afdelingen, at patienterne fremover informeres om, at de ikke selv må stå ud af sengen den første nat efter operationen, og at nyopererede patienter tilses hyppigere om natten.
Desuden bliver der etableret bedre natbelysning på sengestuerne.
Julie bor på botilbud og får hjælp til sin medicin. Mandag morgen kan kontaktpædagogen se i medicinmodulet, at Julie ikke har fået sin medicin i weekenden.
Det har ingen konsekvenser for Julie. Alligevel vælger pædagogen at rapportere det som en utilsigtet hændelse, da hun mener, at det kan bidrage til bostedets arbejde med sikre arbejdsgange for medicin administration og dermed forbedre patientsikkerheden.
Rapportér utilsigtede hændelser
Hvis du oplever en utilsigtet hændelse, skal du rapportere den til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Det gør du på stps.dk/uth.
Læs mere om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser i sundhedsloven, kap. 61, §198-202.
Vil du vide mere?
Læs mere og find pjece og film om utilsigtede hændelser på stps.dk/uth eller scan koden.
Opdateret 14/2-2025